05/04/2014 | Philippe Leduc, Directeur, Think Tank ECONOMIE SANTE

Lundi 7 Avril. Plaidoyers vigoureux pour une meilleure coordination des soins.

Ce n’est pas une option. Il n’est plus temps de temporiser. Le nouveau ministre de la santé devra s’impliquer concrètement. Le débat organisé par le Think Tank Economie Santé à l’occasion de la Reco 2014 « Quatre mesures pour améliorer la coordination des soins » qu’il vient de publier a permis de dégager un consensus fort sur l’enjeu et les mesures à prendre, urgentes. Le statu quo serait la pire des choses.

Aux Etats Unis, on estime à 30 à 50 milliards le « gaspillage » lié à des défauts de coordination des soins, qu’il s’agisse de réhospitalisations injustifiées, de venues aux urgences non nécessaires, de doublons de prescriptions ou de mauvaise orientation dans le système de soins. Et, plus de deux tiers des effets indésirables seraient en relation avec un déficit de coordination. D’entrée de jeu, Etienne Minvielle (EHESP et Gustave Roussy) a rappelé l’enjeu de la thématique développée dans la  Reco 2014 du Think Tank Economie Santé. En France, les pathologies chroniques représentent un coût de 80 milliards d’euros et on peut estimer à 5 à 10% le gain par une meilleure organisation de coordination des soins, soit 4 à 8 milliards d’euros d’économie. Sans compter bien sûr l’essentiel : une meilleure qualité de prise en charge des patients.

 Le désarroi des patients

Gérard Raymond, Secrétaire général de l’Association Française des Diabétiques,  pointe le vécu du patient qui va devoir, en premier lieu, apprendre le métier de patient. Ce qui n’est en rien facilité par les  avis et conseils des professionnels de santé qui trop souvent « s’amoncellent sans concertation apparente », amplifiant ainsi le désarroi.

Le DMP (Dossier médical personnel)  doit devenir le DICS (Dossier informatisé de coordination des soins), non pas bien sûr pour le plaisir de changer d’acronyme mais pour que le dossier informatisé soit développé dans un but précis, celui de la coordination des soins et non tous azimuts, martèle Jacques Lucas (Ordre des médecins et spécialiste des systèmes d’information en santé). Il faut en outre adapter les textes législatifs pour que l’information puisse être partagée au sein de l’équipe de soins, comme à l’hôpital. Ceux qui brandissent un risque en termes de responsabilité médicale tel un épouvantail sont ceux qui ne veulent pas « coordonner » tranche Jacques Lucas. C’est un faux problème. Il y a de moins en moins de contentieux mais ils sont  de plus en plus coûteux. Cela ne doit pas remettre en cause que chaque professionnel doit exercer en fonction de sa compétence.

 Externalisation

 Certes, le médecin doit rester le donneur d’ordre mais il doit pouvoir déléguer, s’il le souhaite et si cela correspond à un vrai besoin, à une personne qui se chargera de la coordination c'est-à-dire des démarches administratives, de l’organisation des différents examens complémentaires, des liens entre les différents professionnels, du suivi des prescriptions défend Jean-Marc Coursier (Générale de santé). Il faut organiser cette externalisation pour que le médecin se consacre à son cœur de métier.

 Cartographie de l’offre

 Pour instaurer la coordination des soins, il faut commencer par une analyse populationnelle au niveau d’un territoire qui n’est pas la région administrative mais le bassin de vie et donc débuter par l’identification des besoins et de l’offre en face. C’est à partir de la cartographie de l’offre que sera bâtie la réponse explique Christian Anastazy, Directeur général de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance). Parmi les patients chroniques, on estime que 90%  relèvent d’une coordination simple (prendre un antihypertenseur n’est guère compliqué même si l’observance l’est davantage), 3% sont pris en charge à l’hôpital et « seulement » 7% relèvent d’une organisation de coordination des soins avec un « gestionnaire de cas » ou un « coordonnateur » soit sur les quelque 15 millions de patients chroniques, « seulement » environ 1 million, ce qui en coût de prise en charge (1 million d’euros) est moindre que le gain espéré (4 à 8 milliards d’euros), sans compter les 100 000 emplois ainsi créés !

 Coût : 1 Milliard. Economie : 4 milliards

La coordination des soins, c’est bien pour les patients et en plus c’est rentable, à condition que le changement culturel qu’elle implique touche toutes et tous insiste le Patron de l’Anap.
Pour Elisabeth Hubert, ancien ministre de la santé, il est essentiel de bannir dés la formation l’organisation actuelle en tunnel, sans relation entre les différentes filières santé. La communication entre professionnels de santé doit être en temps réel là aussi comme dans la « vraie vie » et l’organisation doit être populationnelle sur un territoire, le domicile devenant par ailleurs un lieu de soins.

Le mot de la fin est revenu, après deux heures de vifs et constructifs débats, à Michel Varroud-Vial, chef du service Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS (Haute Autorité de Santé) : la coordination n’est pas la même pour tous les malades a-t-il tenu à rappeler et il ne peut y avoir de réelle coordination si on ne change pas l’organisation des soins primaires et en particulier si la communication entre la ville et l’hôpital à la sortie de celui-ci n’est pas franchement amélioré (et inversement), ce à quoi travaille la HAS.

 Pérennité

 La Stratégie Nationale de Santé annoncée pour dans quelques semaines ne pourra pas ne pas affronter cette réalité qui réclame un fort engagement des Pouvoirs Publics. Ils ne doivent pas faillir devant les freins, résistances et corporatismes ni temporiser comme actuellement. Pour entrainer tous les professionnels dans la même vision au profit du malade. Ceci permettra une meilleure utilisation des sommes engagées, ce qui est la condition à la pérennité du système solidaire actuel face au défi de l’augmentation mécaniques des coûts par ailleurs. Le graphique dynamique de la pyramide des âges sur le site de l’INSEE est à cet égard impressionnant, on y voit croitre irrésistiblement les vagues bleues et roses des baby boomers, tel un réel tsunami. Saisissant !



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2 commentaires
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  • 19/11
    Commentaire par Germain
    La coordination des soins c'est encore la pensée unique indiscutable voire la pensée magique qui est censée résoudre tout nos problèmes depuis de nombreuses années.
    Désolé mais le problème des technocrates c'est que souvent ils sont incompréhensibles (heureusement ils ne se parlent le plus souvent qu'entre eux...), très loin des "sujets" dont ils parlent, incapable d'en comprendre le fonctionnement intime, et malheureusement doués de pouvoirs importants et peu contrôlés.

    Qui dit coordination dit échange, motivation, compréhension.
    - Echange d'informations? En échouant, pour des raisons qu'on ne peut développer ici, à créer une plate-forme numérique d'échange d'informations (le fameux DMP qu'on va rebaptiser...) on empêche toute coordination valide. Par exemple combien de patient revoie leur médecin traitant en sortie d'hospitalisation avec une vraie synthèse d'information dans les délais? Combien de courriers illisibles et sans intérêt du généraliste au spécialiste? Le partage d'informations (biologie, courriers, imagerie etc...) est une condition sine qua non de la coordination efficace. Depuis 10 ans ce dossier est en pratique au point mort malgré des sommes abyssales investies en pure perte....(Si Google travaillait comme ça...)
    - Motivation? Rédiger une synthèse, un vrai courrier, classer, rentrer des données...tout cela prend énormément de temps! En pratique ne nous leurrons pas: Si ce travail n'est pas "payé" ou à l'inverse si le paiement n'est pas conditionné à ce travail, comment motiver les acteurs? Un jour il faut quand même se mettre à la place des acteurs pour comprendre pourquoi la mayonnaise ne prend pas!
    - Compréhension? Les différents acteurs de la coordination doivent se comprendre. Cela passe entre autres une modification de la formation initiale et la fameuse Formation Médicale Continue (encore un beau serpent de mer! effarant!), les rencontres entre acteurs du réseau, le respect entre membres de la communauté, la fin des CHU "tour d'ivoire" qui n'ont de compte à rendre à personne. A l'heure actuelle dire que le médecin traitant doit impérativement être le nœud de la coordination de soin est un doux rêve de technocrate qui raisonne sur un beau schéma de papier. En est il toujours capable? A l'évidence non! Le niveau qualitatif des médecins est très variable. Confier la coordination, le droit d'envoyer ou non un patient à un confrère pour avis à un "mauvais" est une catastrophe! Tout le monde le sait, y compris les patients, mais personne n'ose le dire.
    Alors soyons un peu pragmatique.

    Alors quand on écrit une méthode sur la meilleur façon de nager il faut être capable de se jeter à l'eau.
    En clair l'échec des politiques de santé est en grande partie un vieux problème "politique" de gouvernance et de management typique de notre fonctionnement jacobin.
    Evidemment, le monde de la santé est lui aussi plein de lobby, de freins, de résistances. Mais n'est ce pas le rôle des dirigeants d'être capable d'en comprendre les sources, les mécanismes et de proposer des solutions pragmatiques pour faire sauter les verrous?

    Sans remettre en question leurs qualités indiscutables, la place et les pouvoirs des ces "directeurs", "chefs de cabinet", "dirigeants syndicaux", "professeurs d'universités" (omni-présents dans ce think-thank)... sont disproportionnés par rapport aux indispensables contre-pouvoirs trop occupés à gérer leurs problèmes quotidiens d'optimisation, d'efficience et de qualité.

    Combien de ces personnalités brillantes ont elles réellement eu dans leur vie l'expérience personnelle indispensable d'une gestion basée sur les coûts, l'efficacité, la responsabilité, l'évaluation des résultats?
    Combien de projets "technocratiques" ambitieux et très coûteux n'ont jamais pu être mis en place faute d'ancrage dans la réalité?

    Il est grand temps de changer notre mode de gouvernance.
  • 08/04
    Commentaire par Chantal. Lachenaye Llanas
    La pertinence des organisations et la coordination entre les professionnels sont les 2 axes clés de la réponse aux besoins de santé tout en la rendant compatible avec les moyens contraints dont nous disposons : ce sont les enjeux ,dans lesquels il faut s'inscrire avec volontarisme !

 

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